---
title: "Специфическая фобия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Специфическая фобия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Рэнди Э. Маккейб, доктор философииЭрик Буи, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Специфическая фобия — это тревожное расстройство, характеризующееся клинически значимым страхом перед определённым объектом или ситуацией, которое обычно приводит к избегающему поведению. Фобические страхи включают животных, насекомых, высоту, воду, замкнутые пространства, вождение, полёты, а также удушье или рвоту. Некоторые специфические фобии связаны с реакциями на медицинские процедуры, такие как инъекции, стоматологические процедуры или анализ крови. (См.  «Острая процедурная тревога и специфическая фобия клинических процедур у взрослых: обзор лечения».)

Специфические фобии — одни из самых распространённых психических расстройств и могут быть сильно инвалидизирующими [1,2]. Однако они также являются одними из самых поддающихся лечению психических расстройств [3-6]. Несмотря на наличие эффективных методов лечения, большинство людей с специфическими фобиями неохотно обращаются за лечением [7]. Это может быть связано с незнанием того, что фобия лечится, неловко раскрывать фобию врачу, адаптация фобии через избегание или страх перед усилением тревоги или дискомфорта в ходе лечения [5].

Здесь обсуждается когнитивно-поведенческая терапия для лечения специфической фобии у взрослых. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика специфической фобии у взрослых рассматриваются отдельно. Решения по управлению и фармакотерапии при лечении специфической фобии у взрослых, специфических фобий у взрослых, проходящих клинические процедуры, и специфических фобий у детей обсуждаются отдельно.

● (См. «Специфическая фобия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагностика».)

● (См.  «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения».)

● (См.  «Острая процедурная тревожность у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения».)

● (См.  «Острая процедурная тревожность и специфическая фобия клинических процедур у взрослых: обзор лечения».)

● (См.  «Обзор страхов и фобий у детей и подростков».)

ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ —

Мы используем совместное принятие решений при составлении плана лечения, включая вопрос о лечении конкретной фобии. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения», раздел «Лечить или не лечить».)

Для людей с сопутствующими тревожными расстройствами мы можем отдавать приоритет лечению сопутствующего расстройства, поскольку успешное лечение сопутствующих тревожных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство, может улучшить текущие симптомы и улучшить общее качество жизни пациента. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения», раздел «Лечение сопутствующих тревожных расстройств».)

Когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией в качестве первой линии для большинства — для большинства пациентов с специфической фобией мы предпочитаем лечение первой линии с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с экспозицией [5,8,9]. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения», раздел «Когнитивно-поведенческая терапия с воздействием: первая линия для большинства» и «Эффективность КПТ с воздействием» ниже.)

КПТ при специфической фобии в основном состоит из поведенческих стратегий (то есть экспозиционная терапия), которые могут сочетаться или не могут сочетаться с когнитивными стратегиями, используемыми для изменения неадаптивных мыслей и поведения, поддерживающих эмоциональный стресс [10]. (См.  разделы «Обзор психотерапии», разделы «Когнитивные и поведенческие терапии » и «Для неадекватного ответа на терапию экспозицией» ниже.)

Фармакологическое лечение используется как альтернатива первой линии лечения в определённых ситуациях. Например, в случаях, когда фобический стимул встречается редко и неизбежен (например, редкие авиарейсы по работе), а также в случаях, когда экспозиционная терапия недоступна или не будет эффективна в краткосрочной перспективе (например, пациент приходит за неделю до запланированного рейса на работу или ему нужно пройти необходимую медицинскую процедуру, которую избегают из-за фобии).

Фармакологическое управление специфической фобией обсуждается в других местах. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения».)

Преодоление нежелания лечения — лечение КПТ с воздействием может быть эмоционально тяжелым. Пациенты могут неохотно обращаться к экспозиционной терапии по ряду причин. Например, люди с определённой фобией обычно избегают своего страшного стимула и могут не осознать целенаправленного контакта и терапевтического взаимодействия со своим страхом. Они могут думать, что не смогут справиться, могут оказаться в опасности, потерять контроль каким-то образом или верить, что воздействие не сработает (например, раньше они пытались приблизиться к страшному стимулу и испытывали сильную реакцию страха). Людям также стоит избегать ощущения симптомов тревоги, так как они вызывают у них сильный стресс и дискомфорт. Кроме того, экспозиционная терапия требует практики пребывания в ситуациях, связанных с стрессом и дискомфортом, а значит, требует определённой мотивации для участия в сессии и завершения практик между сессиями. Время, необходимое для практики экспозиции между сеансами лечения, также может быть препятствием и требует от пациентов расставлять приоритеты в расписании, чтобы найти время.

Мы считаем, что то, как представлена логика терапии, основанной на экспозиции, и качество отношений между врачом и пациентом играют роль в принятии, вовлечении и завершении лечения. Мы используем дополнительные компоненты, такие как постепенное снижение поведения безопасности, психообразование и когнитивные стратегии, чтобы преодолеть эту нежелание. (См. раздел «Дополнительные компоненты лечения » ниже.)

●Обеспечение хорошего понимания причин КПТ и стратегий экспозиции пациента, чтобы он был в стороне выбранного вмешательства (например, избегание снижает страх в краткосрочной перспективе, но сохраняет страх и подрывает уверенность в управлении опасной ситуацией, а также может привести к дальнейшей обобщению страха).

●Подчёркивание того, что контроль над формированием практик экспозиции и прогрессом в экспозиции (то есть как быстро человек продвигается в иерархии опасных ситуаций) полностью зависит от пациента. Мы просим пациента задать темп воздействия, исходя из уровня комфорта и способности терпеть сложные ситуации, чтобы чувствовать себя ответственным за лечение.

●Подробное обсуждение затрат и преимуществ жизни с конкретной фобией по сравнению с лечением, исходя из того, что кратковременный дискомфорт (лёгкий или умеренный дискомфорт во время воздействия) стоит усилий ради долгосрочной выгоды (увеличение свободы за счёт устранения специфической фобии).

●Обсуждение эффективности воздействия при специфической фобии. (См.  «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения».)/p>ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ЭКСПОЗИЦИЕЙ —

Стратегии, основанные на экспозиции, предполагают повторяющееся систематическое противостояние вызываемому страху. Это способствует снижению страха за счёт обучения вымиранию (постепенное снижение реакции на стимул, возникающее, когда стимул представлен без подкрепления) и ингибиторное обучение (осознание того, что аверсивные события не всегда происходят при встрече с стимулом) [11,12].

Ключевой терапевтический компонент экспозиционной терапии — это обучение, которое происходит в результате столкновения с опасной ситуацией. Человек узнаёт, что его опасающиеся предсказания не сбылись, и его уверенность в управлении ситуацией возрастает. Например, во время сеанса экспозиции и после её завершения мы обсуждаем наблюдения пациента и собранные доказательства в связи с его пугающими предсказаниями по поводу тревожного стимула (например, «змея укусит меня»). Этот процесс приводит к формированию новых, более адаптивных убеждений о том, что вызывает страх (например, «змея на самом деле боится меня»). (См. раздел «Дополнительные компоненты лечения » ниже.)

Проведение экспозиционной терапии

Продолжительность сеанса, продолжительность лечения — Продолжительность каждой сеанса лечения определяется частично уровнем тревожности пациента во время сеанса, типом экспозиции и количеством запланированных воздействий. Люди с повышенным уровнем тревожности могут терпеть воздействие только короткое время, тогда как менее тревожные — дольше и быстрее достигать желаемой цели. Кроме того, тип воздействия влияет на параметры применения. Например, человек со страхом высоты может дольше терпеть воображаемое воздействие, чем in vivo.

Мы адаптируем продолжительность лечения в зависимости от прогресса на пути к снижению страха. Односессионная экспозиционная терапия обычно состоит из одной длительной сессии длительного воздействия продолжительностью от двух до трёх часов. Многосессионные сеансы обычно длятся от 60 до 90 минут.

Мы варьируем ситуации воздействия по мере прохождения лечения, чтобы повысить обобщимость снижения страха в разных контекстах. Мы стараемся делать это с каждым типом воздействия, если это возможно. Изменение уровня воздействия может уменьшить возрождение страха (например, рецидив в результате встречи в другом контексте). Например, исследование 30 пациентов с паучьей фобией показало, что воздействие виртуальной реальности (VRE; также называемое «in virtuo exposure»), проводимое в различных контекстах (например, при разных размерах и типах пауков, встречающихся в разных местах), лучше снижает возрождение страха по сравнению с VRE в одном контексте [13].

Данные о наибольшем числе лечений и их длительности смешанны [5,14]. В качестве примера, мета-анализ клинических испытаний среди взрослых показал, что многосессионное лечение немного превосходит односессионное лечение по показателям фобической дисфункции [5], что указывает на возможное преимущество многосессионного лечения по сравнению с односеансом. Однако интерпретация ограничена из-за небольшого количества исследований и участников. Кроме того, исследование неполноценности среди 268 детей и молодых людей (до 16 лет) с специфической фобией показало, что односессионное лечение было так же эффективно, как и многосессионная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при поведенческом избегании (первичный исход) [14].

Градуированное воздействие — Градированное воздействие — это процесс повторяющегося воздействия на всё более опасные стимулы, основанный на оценках пациентов в каждой ситуации. Индивид подвергается воздействию бояющегося стимула до тех пор, пока рейтинг страха не снизится, прежде чем перейти на следующий этап иерархии [15]. Часто цель — снизить свой страх вдвое до завершения практики экспозиции. Уровень субъективного страха измеряется на основе самооценки человека, обычно по шкале от 0 до 100, где 0 означает «отсутствие страха/тревоги вовсе», а 100 — «крайний страх/тревогу». Конкретное снижение страха, необходимое для продвижения вверх, варьируется и определяется клиническим суждением и готовностью пациента. Например, человек с фобией змей, при первоначальном уровне страха 55 при взгляде на фотографию змеи, может практиковать взгляд на картинку, пока его страх не снизится до 25. Затем они неоднократно практиковали эту же экспозицию между сеансами терапии, желательно ежедневно, но как минимум три раза. Экспозиции направлены на то, чтобы нацелиться на избегающее поведение, бросить вызов тревожным предсказаниям (например, змея всегда нападёт) и субъективные страхи, уменьшить и устранить поведение безопасности, а также стимулировать изучение новых способов реагирования на сигналы страха [12,16]. Чем больше человек практикует контакт между сессиями, тем быстрее снижается страх.

Пример 13-ступенчатой иерархии воздействия, разработанной для пациента со страхом перед змеями (офидофобия), приведён в соответствующей таблице (таблица 1). Практики экспозиции начинаются внизу иерархии, а затем продвигаются вверх к самой страшной ситуации. Терапия начинается настолько высоко, насколько пациент считает возможным. Когда шаг повторяется многократно, пока страх, связанный с ним, не снизится, пора перейти к следующему. Часто первая практика шага проводится на сессии, когда это возможно.

Виды экспозиции — мы чаще всего используем экспозицию in vivo. Воображаемые и VRE играют роль, когда стимул редкий, трудно воспроизводит или является частью иерархии воздействия, ведущей к экспозиции in vivo. Доступность и стоимость VRE ограничивают его использование. Эффективность экспозиционной терапии обсуждается в других источниках. (См. ниже «Эффективность КПТ с воздействием» и  «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения».)

Экспозиция in vivo — С помощью терапии in vivo, или терапии с использованием живой экспозиции, мы помогаем человеку справиться с опасным стимулом в реальных ситуациях. В организме экспозиции клиницист или специалист по психическому здоровью сопровождает человека, чтобы столкнуться с опасным стимулом, таким как держание живого животного, поездка в переполненном лифте или вождение автомобиля по шоссе. Такое воздействие требует от человека терпения повышенного уровня тревоги в реальной ситуации и является самым эмоционально изнурительным. В результате это может не понравиться некоторым людям, которые могут отказаться от лечения или преждевременно бросить обучение.

Уровень отказа от экспозиции in vivo составляет от 14 до 27 процентов [17]. Уровень отсева в целом варьируется (например, от 0 до 44 процентов) и зависит от методов [18-20].

Воображаемое воздействие — Мы предпочитаем воображаемое воздействие, когда стимул слишком дорог или редок для повторения (например, страх полёта или страх грозы). Мы также используем воображаемое воздействие как часть иерархии, ведущей к воздействию in vivo, если человек не готов непосредственно взаимодействовать с опасным стимулом или когда его сложно практиковать напрямую (например, страх рвоты, удушья или медицинская процедура).

Воображаемое воздействие предполагает мысленное противостояние пугающемуся стимулу с помощью воображения. Обычно она руководствуется сценарием или описанием страшной ситуации, которое пациент неоднократно просматривается в своём воображении. Мы практикуем это упражнение вместе с пациентом на сессии до тех пор, пока не наступит снижение страха.

Экспозиция виртуальной реальности — При доступности мы используем VRE самостоятельно или как компонент лечения перед проведением экспозиций in vivoУре. С помощью компьютерного моделирования VRE позволяет людям испытывать ситуации, которые могут быть трудно или дорого создать в реальной ситуации (например, воздействие самолёта из-за страха полета) или воздействие грозы с грозой [21].

VRE изучалась как средство лечения фобий пауков, страха водительства, штормов и высот, стоматологических процедур, а также фобии травм при инъекциях крови [22-24]. Экспозиция в авиасимуляторе была предложена для лечения людей, боящихся полёта; однако доступ очень ограничен [25]. Авиасимуляторы, используемые в подготовке пилотов, представляют собой платформы, генерирующие движение, которые имитируют эффекты полёта, включая турбулентность, гравитационную силу, а также звуки движений шасси и закрылков.

Воздействие через виртуальную реальность (например, компьютерные программы, мобильные приложения, похожие на видеоигры) показало определённые доказательства эффективности при специфической фобии, хотя некоторые данные указывают на высокий уровень отсева среди участников [26-28]. Доступность ограничена из-за стоимости технологии [26,29].

Виртуальные элементы (то есть компьютерная цифровая информация) также могут сочетаться с экспозицией in vivo в так называемом воздействии дополненной реальности для улучшения реальной среды [30]. Например, паука можно поставить на стол в комнате, чтобы обеспечить опыт экспозиции для человека с паучьей фобией. Добавление цифровой информации в окружающую среду может осуществляться с помощью смартфона или очков дополненной реальности, что может повысить её доступность по сравнению с VRE, требующей целой платформы. В рандомизированном контролируемом исследовании людей с паучьей фобией как группа, получавшая воздействие дополненной реальности с помощью терапевта на базе смартфона (n = 20), так и те, кто получал экспозицию in vivo (n = 18), по сравнению с контролем в листе ожидания (n = 17), наблюдали клинические улучшения симптомов, которые сохранялись на месячном появлении [31].

Дополнительные компоненты лечения — Обычно мы используем один или несколько из следующих компонентов одновременно с экспозиционным лечением для большинства пациентов, особенно тех, кто испытывает трудности с использованием экспозиционной терапии из-за высокого уровня тревожности, иррациональных страхов или дезадаптивных убеждений. Кроме того, мы часто используем эти методы для людей, которые перенесли воздействие, но имели недостаточную реакцию на лечение [10]. Хотя доказательства в пользу этих методов лечения ограничены, согласно нашему клиническому опыту, добавление одного или нескольких таких вмешательств может повысить толерантность и эффективность воздействия терапии. (См. раздел «Неадекватная реакция на экспозиционную терапию» ниже.)

Когнитивная терапия — Мы помогаем человеку выявлять неадаптивные мысли и оценки, которые могут вызывать или поддерживать фобический страх. Мы помогаем человеку способствовать более реалистичным мыслям или оценкам. Например, человек с определённой фобией лифтов может считать, что вероятность застрянуть в лифте очень высока (то есть 90 процентов за поездку в лифте), хотя на самом деле вероятность застрянуть в лифте крайне мала. Они также могут думать, что когда застрянут, не смогут справиться. Мы решаем эти дезадаптивные мысли, обсуждая опыт человека с лифтами (например, опыт человека, который провёл сотни поездок на лифте, но застрял всего несколько раз, сосредоточившись на том, как он успешно справлялся). Работа с неадаптивными мыслями связана со снижением тревожности [32].

Польза добавления когнитивных компонентов в экспозиционную терапию in vivo показала смешанные результаты и может также зависеть от типа фобии [15,33] и типа воздействия. Например, когнитивная терапия, по-видимому, усиливает эффекты воздействия in vivo при клаустрофобии [34], но не при фобии животных [35]. В мета-анализе пяти исследований, сравнивающих лечение специфической фобии, добавление когнитивного компонента к экспозиционному лечению не дало преимущества по сравнению с этим лечением [5]. Значительная гетерогенность ограничивает интерпретацию, и требуются дальнейшие исследования. Хотя данные о добавлении когнитивной терапии в исследовательских исследованиях неоднозначны, наш клинический опыт показывает, что добавление когнитивной терапии может помочь вовлечь пациента в более эффективную экспозиционную терапию. Решение добавить когнитивные стратегии и объём терапии, сосредоточенной на этой фазе, определяется характеристиками конкретного пациента и его историей лечения (например, нежеланием участвовать в экспозиционной терапии, уровнем стресса и т.д.).

Психообразование — Мы предоставляем справочную информацию о природе специфической фобии, включая этиологию, факторы поддержания, модель КПТ и стратегии лечения. Многочисленные рабочие тетради по самопомощи содержат подробную информацию о природе различных фобий, а также о стратегиях лечения. Эти ресурсы могут использоваться пациентами как в самостоятельном, так и при участии клинициста в экспозиционном лечении [36]. Кроме того, пациенту полезно узнать о вызываемом страхе стимул, чтобы исправить ошибочные убеждения, которые могут поддерживать страх. Например, люди с животно-фобиями часто считают, что животное хочет причинить им боль или напасть. Назначение чтения для увеличения знаний о тревожном стимуле полезно и может использоваться во время экспозиционных практик, когда выявлены спонтанные мысли (например, змея показывает язык, потому что хочет меня съесть, а змея использует язык для сбора сенсорной информации в воздухе).

Поведение безопасности — Когда люди ограничены в возможности заниматься экспозиционной терапой из-за нежелания и/или высокого уровня страха, мы можем использовать их поведение безопасности, чтобы повысить их готовность практиковать пребывание в опасной ситуации. Безопасное поведение — это серия поведений, используемых людьми с определённой фобией для снижения тревожности, связанной с фобическим стимулом. Поведение безопасности может быть включено в иерархию воздействия, а затем исчезать по мере того, как человек становится более уверенным в каждой ситуации [37].

Меры безопасности включают:

●Когнитивное отвлечение (например, человек, боящийся высоты, поёт песню, чтобы не думать о мосту, по которому он едет)

●Подавление мыслей (например, человек со страхом перед медицинскими процедурами сознательно избегает мыслей о предстоящем медицинском обследовании)

●Проверка (человек, боящийся пауков, проверяет все углы комнаты, в которую входит, чтобы узнать, нет ли пауков)

●Ношение предмета, повышающего чувство безопасности (например, противотошнотворное средство для человека с фоббией рвоты)

Стоит отметить, что ношение бензодиазепинов также можно считать мерами безопасности.

Клинические испытания влияния поведения безопасности на результаты экспозиционного лечения показали смешанные результаты. Некоторые исследования предполагали, что безопасные модели поведения могут препятствовать терапевтическому результату [38,39], возможно, позволяя избегать опасных исходов в ситуациях, вызывающих тревогу. Однако другие исследования показали, что безопасное поведение не может мешать результатам лечения и даже повышать готовность к встрече с опасным стимулом на более близком расстоянии [37]. Кроме того, влияние поведения по безопасности на лечение воздействием может зависеть от типа фобии.

Исследования фобии и клаустрофобии собак показали, что поведение в целях безопасности снижает эффективность лечения. Исследование паучьей фобии выявило безопасные поведения, способствующие повышению эффективности лечения.

Управление тревожностью — Мы используем методы управления тревогой, которые способствуют снижению возбуждения в сочетании с воздействием у людей с высоким уровнем стресса, что мешает им полностью заниматься лечением [5]. Методы управления тревожностью включают переобучение дыханию, прогрессивное мышечное расслабление и воображаемое расслабление. (См.  раздел «Обзор практик комплементарной, альтернативной и интегративной медицины в онкологии, а также потенциальных рисков и вреда» и  «Обзор практик комплементарной, альтернативной и интегративной медицины в онкологии, а также потенциальных рисков и вреда», раздел «Практики CIM, требующие специализированного обучения».)

Существует нехватка данных, сравнивающих воздействие с методами управления тревогой или без них при специфической фобии, но данные по другим тревожным расстройствам показывают, что управление тревожностью не является необходимым компонентом лечения [40].

Методы управления тревогой обычно не считаются эффективными методами лечения при отсутствии экспозиционного лечения [5], но могут быть необходимы в небольшой части случаев, если человек не может применять ни экспозиционное лечение, ни когнитивную терапию из-за высокого уровня стресса.

Прикладное напряжение — Эта стратегия используется специально для людей, чья фобия связана с обмороком. Мы обучаем пациентов использовать мышечное напряжение во время экспозиции in vivo для повышения артериального давления и противодействия вазовагальному обморочному ответу [41-43]. Эта комбинация эффективна при фобии от инъекций крови, травм и других фобиях, связанных с обмороками. Эффективность и применение прикладного напряжения при фобии травмы после инъекций крови описаны отдельно. (См.  раздел «Острая процедурная тревога и специфическая фобия клинических процедур у взрослых: обзор лечения», раздел «Фобия травмы при инъекции крови».)

Эффективность КПТ при воздействии — КПТ с воздействием является эффективным методом лечения специфической фобии. Среди психосоциальных вмешательств, протестированных при специфической фобии, КПТ с воздействием была наиболее широко изучена в клинических испытаниях [5,8,9].

Среди методов лечения специфической фобии экспозиция in vivo кажется более эффективной, чем другие виды воздействия; однако это преимущество не было обнаружено при последующем ударе. Например, в мета-анализе семи исследований in vivo воздействие по сравнению с альтернативным способом воздействия дало преимущество при постобработке; однако при последующих действиях это преимущество больше не поддерживалось [5]. Немногие исследования напрямую сравнивают эффективность вариаций лечения экспозицией, результаты неоднозначны, а гетерогенность исследований ограничивает их интерпретацию [5,10,20,23-26,44]. Хотя данные мета-анализа показывают, что эффективность VRE может быть сопоставима с экспозицией in vivo, дальнейшие исследования необходимы [45].

Кроме того, формы экспозиционной терапии, реализуемые через интернет или мобильные приложения, по-видимому, эффективны по сравнению с условиями ожидания ожидания или другими контролирующими состояниями [26,46,47]. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения», раздел «Когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией: первая строка для большинства».)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для устойчивого ответа на лечение и поддержания результатов — мы рекомендуем регулярное самонаблюдение для поддержания результатов лечения [19]. Например, человек, прошедший лечение от змейской фобии, может разместить фото змеи на холодильнике, чтобы поддерживать ежедневное самонаблюдение со змеями. Продолжение воздействия оптимально будет почти ежедневным, а минимум — еженедельно.

Результаты лечения от экспозиционной терапии, по-видимому, сохраняются как минимум один год [35,48,49]. Отсутствуют данные о долгосрочных результатах.

Для недостаточного ответа на экспозиционную терапию — Для людей, которые могут переносить экспозиционную терапию, но имеют недостаточную реакцию на лечение, мы сначала подтверждаем, что пациент не ведёт поведение, которое может повлиять на эффективность воздействия (например, прием бензодиазепинов или употребление алкоголя до сеанса экспозиции). После подтверждения этого мы добавляем один или несколько когнитивных компонентов, описанных выше (если ещё не сделано), чтобы улучшить реакцию на лечение [10]. (См. раздел «Дополнительные компоненты лечения » выше.)

Рефрактерные случаи — Если после внедрения этих стратегий улучшений не наблюдается, мы рассматриваем фармакологическое лечение, когда это уместно. (См.  раздел «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения», раздел «Последующее лечение».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с экспозицией в качестве первой линии для большинства** пациентов — для большинства пациентов с определённой фобией мы предпочитаем лечение первой линии с использованием КПТ с экспозицией. (См. выше «Начальное управление ».)

● **Нежелание лечения с воздействием **—** **Лечение КПТ с воздействием может быть эмоционально изнурительным. Чтобы помочь преодолеть нежелание лечения, мы убеждаемся, что пациент хорошо понимает мотивы выбранного вмешательства, подчеркиваем контроль пациента в процессе воздействия и обсуждаем эффективность экспозиционного лечения при специфической фобии. (См. выше «Преодоление нежелания лечения».)

●**Лечение КПТ с экспозицией **–** **Стратегии, основанные на экспозиции, предполагают многократное, систематическое противостояние вызываемого страха. Это способствует снижению страха за счёт вымирающего обучения и ингибиторного обучения. (См. выше «Лечение когнитивно-поведенческой терапию с экспозицией» .)

●**Градированное воздействие** — это процесс повторяющегося воздействия на всё более страшные стимулы. Человек подвергается воздействию боящегося стимула до тех пор, пока уровень страха не снизится, прежде чем перейти на следующий этап иерархии. (См. выше «Градуированная экспозиция ».)

●**Виды экспозиции **—** **Мы чаще всего используем экспозицию in vivo. Воображаемое и виртуальное воздействие (VRE; также называемое «in virtuo exposure» играет роль, когда стимул редкий, трудновоспроизводимый или является частью иерархии воздействия, ведущей к экспозиции in vivo. Доступность и стоимость VRE ограничивают его использование. (См. 'Виды воздействия' выше.)

• **Экспозиция in vivo **–** **Используя in vivo, или живую экспозиционную терапию, мы помогаем человеку противостоять пугающему стимулу в реальных ситуациях. Такое воздействие требует от человека терпения повышенного уровня тревоги в реальной ситуации и является самым эмоционально изнурительным. (См. раздел «Экспозиция in vivo» выше.)

• **Воображаемое воздействие **—** **воображаемое воздействие включает мысленное противостояние пугающемуся стимулу с помощью воображения. Обычно она руководствуется сценарием или описанием страшной ситуации, которое пациент неоднократно просматривается в своём воображении. (См. «Воображаемое воздействие» выше.)

•**VRE **– Когда доступно, мы используем VRE самостоятельно или как компонент обработки перед проведением экспозиции in vivo. С помощью компьютерного моделирования VRE позволяет людям сталкиваться с ситуациями, которые могут быть трудными или дорогими в реализации. (См. «Экспозиция виртуальной реальности » выше.)

●**Дополнительные когнитивные компоненты **– Обычно мы используем один или несколько из следующих компонентов КПТ одновременно с лечением воздействия для большинства людей, особенно тех, кто испытывает трудности с экспозиционной терапией из-за высокого уровня тревожности, иррациональных страхов или дезадаптивных убеждений. (См. раздел «Дополнительные компоненты лечения » выше.)

• **Когнитивная терапия **— с помощью когнитивных стратегий мы помогаем человеку выявлять неадаптивные мысли, вызывающие фобический страх. Мы также помогаем продвигать более реалистичную оценку страшного объекта или ситуации. (См. выше «Когнитивная терапия».)

• **Психообразование** — Мы предоставляем фоновую информацию для исправления ошибочных убеждений относительно опасного стимула, а также информацию о природе фобии и КПТ. (См. выше «Психообразование».)

• **Поведение в области безопасности** — мы включаем в лечение меры безопасности для людей, испытывающих страхи или тревоги, ограничивающие или препятствующие участию в экспозиционной терапии. (См. выше раздел «Поведение безопасности».)

• **Методы управления тревогой **–** **В некоторых случаях, например, когда высокий уровень стресса мешает пациентам полностью заниматься лечением, мы используем методы управления тревогой, способствующие снижению возбуждения в сочетании с воздействием. Методы управления тревожностью включают переобучение дыханию, прогрессивное мышечное расслабление и воображаемое расслабление. (См. выше раздел «Управление тревожностью».)

# ССЫЛКИ

* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Стинсон Ф.С., Доусон Д.А., Патриция Чоу С и др. Эпидемиология специфической фобии DSM-IV в США: результаты Национального эпидемиологического обследования алкоголя и связанных с ним состояния. Psychol Med 2007; 37:1047.
* Дэвис TE 3rd, Ollendick TH, Ost LG. Интенсивное лечение специфических фобий у детей и подростков. Cogn Behav Pract, 2009; 16:294.
* Кёрнер Н., Рогоянски Дж., Энтони М.М. Специфическая фобия. В: Когнитивно-поведенческая терапия со взрослыми: руководство по эмпирически обоснованной оценке и вмешательству, Hofmann SG, Reinecke MA (ред.), Cambridge University Press, Кембридж, 2010. стр. 60.
* Волицкий-Тейлор KB, Хоровиц JD, Пауэрс MB, Телч MJ. Психологические подходы к лечению специфических фобий: мета-анализ. Clin Psychol Rev. 2008; 28:1021.
* Зломке К, Дэвис ТЕ 3-й. Односеансное лечение специфических фобий: подробное описание и обзор эффективности лечения. Behav Ther 2008; 39:207.
* Regier DA, Narrow WE, Rae DS и др. Фактическая система обслуживания психических и зависимых расстройств в США. Эпидемиологический район охвата: перспективные показатели распространённости заболеваний и услуг за 1 год. Главная психиатрия, 1993; 50:85.
* Кёйперс П, Харрер М, Мигель С. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для психических расстройств у взрослых: единая серия мета-анализов. Психиатрия JAMA 2025; 82:563.
* Кёйперс П., Мигель С., Чихарова М., и др. Абсолютные и относительные результаты психотерапии при восьми психических расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. Всемирная психиатрия 2024; 23:267.
* Чой И, Файер А.Дж., Липситц Дж.Д. Лечение специфической фобии у взрослых. Clin Psychol Rev 2007; 27:266.
* Москович ДА, Энтони ММ, Свинсон РП. Лечение тревожных расстройств на основе экспозиции: теория и процесс, Oxford University Press, Нью-Йорк, 2009. стр. 461.
* Краске М.Г., Трейнор М., Конвей К.С. и др. Максимизация экспозиционной терапии: тормозящий подход к обучению. Behav Res Ther 2014; 58:10.
* Шибан Й., Паули П., Мюльбергер А. Влияние множественного контекстного воздействия на обновление при паучьей фобии. Behav Res Ther 2013; 51:68.
* Райт Б., Тиндалл Л., Скотт А.Дж. и др. Односеансное лечение (OST) эквивалентно многосессионной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у детей с специфическими фобиями (ASPECT): результаты национального рандомизированного контролируемого исследования с неполноценностью. J Child Psychol Psychiatry 2023; 64:39.
* Энтони М.М., Свинсон Р.П. Фобические расстройства и паника у взрослых: руководство по оценке и лечению, Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2000.
* Гилрой LJ, Киркби KC, Дэниелс BA и др. Ожидания опасности, самоэффективность и субъективная тревожность как посредники избегающего поведения при паучьей фобии. Behav Change 2002; 19:129.
* Гарсия-Паласиос А, Ботелла С, Хоффман Х, Фабрегат С. Сравнение уровней принятия и отказа от воздействия виртуальной реальности и воздействия in vivo у пациентов с специфическими фобиями. Cyberpsychol Behav 2007; 10:722.
* Hellström K, Ost LG. Односеансовый терапевт с направленным воздействием против двух форм ручного направленного самовоздействия в лечении паучьей фобии. Behav Res Ther 1995; 33:959.
* Аль-Кубайси Т, Маркс Им, Логсдейл С, Маркс МП. Роль домашнего задания по экспозиции в снижении фобии: контролируемое исследование. Behav Ther 1992; 23:599.
* Михалишин Д, Маршан А, Бушар С. и др. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование in virtuo и in vivo воздействия паучьих фобий. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2010; 13:689.
* Ротбаум — тело тела. Использование виртуальной реальности для помощи нашим пациентам в реальном мире. Депрессивная тревога, 2009; 26:209.
* Gujjar KR, van Wijk A, Sharma R, de Jongh A. Терапия с помощью виртуальной реальности для лечения стоматологической фобии: контролируемое технико-экономическое исследование. Behav Cogn Psychother 2018; 46:367.
* Wechsler TF, Kümpers F, Mühlberger A. Неполноценность или даже превосходство терапии воздействия виртуальной реальности при фобиях? — Систематический обзор и количественный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в частности сравнивающих эффективность воздействия виртуальной реальности с золотым стандартом in vivo при агорафобии, специфической фобии и социальной фобии. Front Psychol 2019; 10:1758.
* Карл Э., Стайн А.Т., Левин-Кун А., и др. Терапия с использованием виртуальной реальности при тревожных и смежных расстройствах: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Anxiety 2019; 61:27.
* Бойд Д, Веттернек С, Харт Дж. Потенциальная полезность симуляторов полного движения для лечения людей с боязью полёта. Aviat Space Environ Med 2013; 84:264.
* Mor S, Grimaldos J, Tur C и др. Вмешательства на основе интернета и мобильных устройств для лечения специфической фобии: систематический обзор и предварительный мета-анализ. Internet Interv 2021; 26:100462.
* Маркс И.М., Кенрайт М., МакДоноу М., и др. Экономия времени клиницистов, передавая рутинные аспекты терапии компьютеру: рандомизированное контролируемое исследование фобии/панического расстройства. Psychol Med 2004; 34:9.
* Олатунджи БО, Цесильски БГ, Волицкий-Тейлор КБ и др. Влияние пережитого отвращения на привыкание при повторном воздействии опасных стимулов при фобии травм при инъекции крови. Behav Ther 2012; 43:132.
* Горриндо Т., Гроувс Д.Е. Компьютерное моделирование и виртуальная реальность в диагностике и лечении психиатрических расстройств. Академическая психиатрия, 2009; 33:413.
* Albakri G, Bouaziz R, Alharthi W и др. Терапия экспозиции фобии с использованием виртуальной и дополненной реальности: систематический обзор. Прикладные науки 2022; 12:1672.
* Юрчик Т., Заремба-Пайк С., Косоногов В., и др. Эффективность терапии воздействия дополненной реальности в лечении паучьей фобии — рандомизированное контролируемое исследование. Front Psychol 2024; 15:1214125.
* Краске МГ, Барлоу ДГ. Энтони М.М. Овладение вашей конкретной фобией: Руководство для терапевтов, 2-е изд., Oxford University Press, 2006.
* Kaczkurkin AN, Foa EB. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств: обновление эмпирических данных. Диалоги, Клин Neurosci, 2015; 17:337.
* Кампхёйс Дж.Х., Телч М.Дж. Влияние отвлечения и направленной переоценки угрозы на снижение страха во время лечения на основе воздействия конкретных страхов. Behav Res Ther 2000; 38:1163.
* Koch EI, Spates CR, Himle JA. Сравнение поведенческих и когнитивно-поведенческих односессионных методов экспозиции для фобий мелких животных. Behav Res Ther 2004; 42:1483.
* Ньюман М.Г., Эриксон Т., Пшеворски А., Дзус Э. Самопомощь и минимально-контактная терапия при тревожных расстройствах: необходим ли контакт с человеком для терапевтической эффективности? J Clin Psychol 2003; 59:251.
* Милошевич I, Радомский AS. Поведение безопасности не обязательно мешает экспозиционной терапии. Behav Res Ther 2008; 46:1111.
* bstract_t">Ренц TO, Пауэрс MB, Смитс JA и др. Активно-воображаемое воздействие: изучение нового поведенческого лечения кинофобии (собачьей фобии). Behav Res Ther 2003; 41:1337.
* Пауэрс Мб, Смитс Дж.А., Телч М.Дж. Распутывание последствий использования поведения безопасности, а также доступности безопасности-поведения во время лечения на основе воздействия: плацебо-контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2004; 72:448.
* Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J и др. Разборка когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства: сомнения о полезности переобучения дыханию. J Consult Clin Psychol 2000; 68:417.
* Ост Л.Г., Стернер У. Приложенное натяжение. Специфический поведенческий метод лечения фобии крови. Behav Res Ther 1987; 25:25.
* Хеллстрём К, Феллениус Дж, Ост Л.Г. Один против пяти сеансов прикладного напряжения в лечении фобии крови. Behav Res Ther 1996; 34:101.
* Айала ЕС, Мёрет АЕ, Ритц Т. Лечение фобии инъекций в крови: критический обзор современных данных. J Psychiatr Res 2009; 43:1235.
* Хэмм AO. Специфические фобии. Психиатр Клин Норт Ам, 2009; 32:577.
* Кулели Д, Тайсон П, Дэвис Н.Х., Зенг Б. Исследование сравнительной эффективности терапии виртуальной реальности и экспозиции in vivo при социальной тревожности и специфической фобии: систематический обзор и мета-анализ. Дж. Бихав Когн 2025; 35:100524.
* Циммер А., Ванг Н., Ибах М.К. и др. Эффективность приложения для экспозиции с дополненной реальностью на базе смартфона для снижения страха перед пауками в реальной жизни: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Anxiety 2021; 82:102442.
* Хаберкамп А., Уолтер Х., Альтхаус П., и др. Тестирование игрового приложения Spider, чтобы уменьшить страх и избегание пауков. J Disord Anxiety 2021; 77:102331.
* Ost LG, Fellenius J, Sterner U. Прикладное напряжение, экспозиция in vivo и только напряжение в лечении фобии крови. Behav Res Ther 1991; 29:561.
* Ост Л.Г., Слаковскис П., Хеллстром К. Односессионное воздействие, направленное терапевтом, против самоэкспозиции в лечении паучьей фобии. Behav Ther 1991; 22:407.Тема 16126 Версия 20.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Specific phobia in adults: Cognitive-behavioral therapy
Authors:Randi E McCabe, PhDEric Bui, MD, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Specific phobia is an anxiety disorder characterized by clinically significant fear of a particular object or situation that typically leads to avoidance behavior. Phobic fears include animals, insects, heights, water, enclosed places, driving, flying, and choking or vomiting. Some specific phobias involve responses to medical procedures, such as injections, dental work, or blood. (See  "Acute procedural anxiety and specific phobia of clinical procedures in adults: Treatment overview".)

Specific phobias are among the most common mental disorders and can be highly disabling [1,2]. However, they are also among the most treatable mental disorders [3-6]. Despite availability of efficacious treatments, the majority of individuals with specific phobias are hesitant to seek treatment [7]. This may be due to lack of knowledge that the phobia is treatable, embarrassment to disclose the phobia to a health professional, accommodation of the phobia through avoidance, or fear of increased anxiety or discomfort in the course of treatment [5].

Cognitive-behavioral therapy for specific phobia in adults is discussed here. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis of specific phobia in adults are reviewed separately. Management decisions and pharmacotherapy in the treatment of specific phobia in adults, specific phobias in adults undergoing clinical procedures, and specific phobias in children are discussed separately.

●(See  "Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Specific phobia in adults: Treatment overview".)

●(See  "Acute procedural anxiety in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview".)

●(See  "Acute procedural anxiety and specific phobia of clinical procedures in adults: Treatment overview".)

●(See  "Overview of fears and phobias in children and adolescents".)

INITIAL MANAGEMENT —

We use shared decision making in formulating the treatment plan, including whether to treat the specific phobia. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'To treat or not to treat'.)

For individuals with co-occurring anxiety disorders, we may prioritize the treatment of the comorbid disorder as successful treatment of comorbid anxiety disorders such as generalized anxiety disorder or panic disorder may improve the presenting symptoms and overall quality of life of the patient. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'Addressing co-occurring anxiety disorders'.)

Cognitive-behavioral therapy with exposure as first line for most — For most patients with specific phobia, our preference is first-line treatment with cognitive-behavioral therapy (CBT) with exposure [5,8,9]. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'Cognitive-behavioral therapy with exposure: First line for most' and 'Efficacy of CBT with exposure' below.)

CBT for specific phobia consists primarily of behavioral strategies (ie, exposure therapy) that may or may not be combined with cognitive strategies that are used to alter maladaptive thoughts and behaviors that maintain emotional distress [10]. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies' and 'For inadequate response to exposure therapy' below.)

Pharmacologic management is used as an alternative first-line treatment in specific situations. For example, in cases where the phobic stimulus is infrequently encountered and unavoidable (eg, rare airline flights for work) and in cases where exposure therapy is unavailable or will not be effective over the short term (eg, patient presents one week prior to scheduled flight for work or patient needs to undergo a necessary medical procedure that is avoided due to the phobia).

Pharmacologic management of specific phobia is discussed elsewhere. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'Treatment'.)

Overcoming reluctance to treatment — Treatment with CBT with exposure may be emotionally taxing. Patients may be reluctant to pursue exposure therapy for a number of reasons. For example, individuals with a specific phobia typically avoid their feared stimulus and may not be able to fathom purposely practicing contact and engaging their fear therapeutically. They may believe they will not be able to cope, could be in danger, could lose control in some way, or they may believe that exposure will not work (eg, they may have tried approaching the feared stimulus in the past and had an extreme fear reaction). Individuals may also want to avoid feeling the anxiety symptoms themselves because it causes them extreme distress and discomfort. Additionally, exposure therapy requires individuals to practice being in situations that are associated with distress and discomfort and thus requires a degree of motivation to engage in the session and complete practices between sessions. The time required to practice exposure in between treatment sessions can also be an obstacle and requires individuals to prioritize their schedules to make time.

We believe that the way the rationale for the exposure-based therapy is presented and the quality of the clinician-patient relationship play a role in treatment acceptance, engagement, and completion. We use the additional components such as gradual reduction of safety behaviors, psychoeducation, and cognitive strategies to overcome this reluctance. (See 'Additional components of treatment' below.)

●Ensuring the patient has a good understanding of the rationale for CBT and exposure strategies specifically so that they are on board with the chosen intervention (eg, avoidance reduces fear in the short term but maintains fear and erodes confidence to manage the feared situation and can also lead to further generalization of the fear).

●Underscoring that control for generating exposure practices and progress in exposure (ie, how quickly one progresses with regard to the hierarchy of feared situations) is fully in the hands of the patient. We have the patient set the pace for exposure based on their level of comfort and their ability to tolerate challenging situations so that they feel they are in charge of the treatment.

●Engaging in a thorough discussion of the costs and benefits of living with the specific phobia versus engaging in treatment with the idea that short-term distress (mild to moderate discomfort during exposure) is worth the effort for the long-term gain (increase in freedom due to the elimination of the specific phobia).

●Discussion of the efficacy of exposure for specific phobia. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview".)

TREATMENT WITH COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY WITH EXPOSURE —

Exposure-based strategies involve repeated, systematic confrontation of the feared stimulus. This facilitates fear reduction through extinction learning (the gradual decrease in response to a stimulus that occurs when the stimulus is presented without reinforcement) and inhibitory learning (learning that aversive events do not always occur when the stimulus is encountered) [11,12].

The key therapeutic component of exposure therapy is the learning that transpires from confronting a feared situation. The individual learns that their feared predictions did not come true and their confidence for managing the situation is increased. For example, during the exposure session and following its completion, we discuss the patient’s observations and evidence gathered in relation to their fearful predictions regarding the feared stimulus (eg, “the snake will bite me”). This process leads to the development of new, more adaptive beliefs about the feared stimulus (eg, “the snake is actually scared of me”). (See 'Additional components of treatment' below.)

Administering exposure therapy

Session lengths, treatment duration — The length of each treatment session is determined, in part, by the patient’s level of anxiety in session, the exposure type and the number of exposures planned. Individuals with higher levels of anxiety may only be able to tolerate exposure for short periods of time while those with less anxiety tolerate the stimulus for longer periods and may progress towards the desired goal more quickly. Additionally, the type of exposure plays a role in the parameters of administration. For example, an individual with fear of heights may tolerate imaginal exposure for longer periods than in vivo exposure.

We tailor the treatment duration based on the progress towards reaching the goal of fear reduction. One-session exposure treatment typically consists of a single two- to three-hour session of prolonged exposure. Multisession treatment sessions are typically 60 to 90 minutes in length.

We vary the exposure situations as treatment progresses to enhance the generalizability of fear reduction over different contexts. We try to do this with each type of exposure, if possible. Varying the exposure may reduce renewal of fear (eg, relapse as a result of an encounter in a different context). For example, a trial of 30 patients with spider phobia found that virtual reality exposure (VRE; also termed “in virtuo exposure”) conducted in multiple contexts (eg, different sizes and types of spiders encountered in different places) was better at reducing renewal of fear compared with VRE in a single context [13].

Data regarding the most effective number of treatments and their length are mixed [5,14]. As examples, a meta-analysis of clinical trials among adults showed that multisession treatments slightly outperformed single-session treatments on measures of phobic dysfunction [5], suggesting that there may be some advantage to multiple-session over single-session exposure treatment. However, interpretation is limited due to small numbers of studies and participants. Furthermore, a noninferiority trial among 268 children and young people (up to age 16) with specific phobia found that one-session treatment was as effective as multisession cognitive-behavioral therapy (CBT) on behavioral avoidance (primary outcome) [14].

Graded exposure — Graded exposure is a process of repetitive exposure to progressively more feared stimuli based on the patient ratings of each situation. The individual is exposed to the feared stimulus until the fear rating is reduced before moving up to the next step of the hierarchy [15]. Often a target is for the individual to reduce their fear by half before ending the exposure practice. Subjective fear level is measured based on the individual’s self-report, typically on a scale from 0 to 100, where 0 represents “no fear/anxiety at all” and 100 represents “extreme fear/anxiety.” The specific amount of fear reduction needed to progress upward is variable and determined by clinical judgment and patient willingness. For example, an individual with a snake phobia whose initial fear rating is a 55 when looking at a picture of a snake may practice looking at the picture until their fear is reduced to a 25. They would then repeatedly practice this same exposure between the therapy sessions, ideally daily but at least three times. Exposures are designed to target avoidance behaviors, challenge anxious predictions (eg, a snake will always attack) and subjective fears, reduce and eliminate safety behaviors, and encourage learning new ways of responding to fear cues [12,16]. The more an individual practices exposure between sessions, the faster the fear reduction.

An example of a 13-step exposure hierarchy developed for a patient with fear of snakes (ophidiophobia) is shown on the associated table  (table 1). The exposure practices start at the bottom of the hierarchy and then progress upwards towards the most feared situation. Therapy starts as high up on the hierarchy as the patient feels they can manage. Once a step is practiced repeatedly until the fear associated with it is substantially reduced, it is time to move up to the next step. Often the first practice of a step is done in session when possible.

Types of exposure — We use in vivo exposure most frequently. Imaginal and VRE have a role when the stimulus is infrequent, difficult to recreate, or as part of a hierarchy of exposure leading to in vivo exposure. The availability and cost of VRE limits it use. The efficacy of exposure therapy is discussed elsewhere. (See 'Efficacy of CBT with exposure' below and  "Specific phobia in adults: Treatment overview".)

In vivo exposure — Through in vivo, or live exposure therapy, we assist the individual in confronting the feared stimulus in real world situations. In in vivo exposure, the clinician or mental health worker accompanies the individual to confront the feared stimulus such as holding a live animal, riding a crowded elevator, or driving a car on a highway. This exposure requires the individual to tolerate increased levels of anxiety in the actual feared situation and is the most taxing emotionally. As a consequence, it may not appeal to some individuals who may refuse the treatment or drop out prematurely.

The refusal rate for in vivo exposure has been reported to range from 14 to 27 percent [17]. Drop-out rates vary broadly (eg, 0 to 44 percent) and are dependent on methods [18-20].

Imaginal exposure — We prefer imaginal exposure when the stimulus is too costly or infrequent to recreate (eg, a fear of flying or a storm phobia). We also use imaginal exposure as part of a hierarchy leading to in vivo exposure if an individual is not ready to engage directly with the feared stimulus or when it is difficult to practice directly (eg, fear of vomiting, choking, or a medical procedure).

Imaginal exposure involves mentally confronting the feared stimulus using imagination. It is typically guided by a script or description of the feared scenario that is repeatedly reviewed by the patient in their imagination. We practice this exercise with the patient in session until fear reduction occurs.

Virtual reality exposure — When available, we use VRE on its own or as a treatment component prior to conduction of in vivo exposure. Through computer simulation, VRE enables individuals to experience situations that may be difficult or expensive to produce in a live situation (eg, exposure to an airplane for fear of flying) or exposure to a lightning storm [21].

VRE has been studied as a treatment for phobias of spiders, driving fears, storms, and heights, dental procedures, as well as blood-injection-injury phobia [22-24]. Exposure in a flight simulator has been proposed for treating people with a fear of flying; however, access is very limited [25]. Flight simulators, used in pilot training, are motion generating platforms that simulate the effects of flight, including turbulence, gravitational force, and the sounds of landing gear and flap movements.

Exposure via virtual reality (eg, computer programs, video game-like mobile applications) have shown some evidence of effectiveness in specific phobia, though some data suggest a high drop-out rate among participants [26-28]. Availability is limited due to the expense of the technology [26,29].

Virtual elements (ie, computer-based digital information) can also be combined with in vivo exposure in what is termed augmented reality exposure to enhance the real world environment [30]. For example, a spider may be placed on a table in the room to provide an exposure experience for an individual with spider phobia. The addition of digital information to the environment may be provided using a smartphone or augmented reality glasses, which may increase its accessibility over VRE that requires a whole platform. In a randomized controlled trial of individuals with spider phobia, both the group receiving therapist guided smartphone-based augmented reality exposure (n = 20) and those receiving in vivo exposure (n = 18), as compared with waitlist control (n = 17) had clinical improvements in symptoms that were maintained at one-month follow-up [31].

Additional components of treatment — We typically use one or more of the following treatment components simultaneously with exposure treatment for most individuals particularly those with difficulty engaging in exposure therapy due to high levels of anxiety, irrational fears, or maladaptive beliefs. Additionally, we often use these techniques for individuals who have tolerated exposure but have had inadequate response to the treatment [10]. While the evidence in support of these treatments on their own is limited, in our clinical experience, the addition of one or more of these interventions may increase the tolerance and effectiveness of exposure treatment. (See 'For inadequate response to exposure therapy' below.)

Cognitive therapy — We help the individual to identify maladaptive thoughts and appraisals that may be triggering or maintaining the phobic fear. We assist the individual to promote more realistic thoughts or appraisals. As an example, an individual with a specific phobia of elevators may believe that the chances of getting stuck in an elevator are very high (ie, 90 percent likelihood per elevator ride) when in fact the likelihood of getting stuck in an elevator is extremely low. They may also believe that when they do get stuck, they will not be able to manage. We address these maladaptive thoughts through discussing the individuals experience with elevators (eg, the individual’s experience having had hundreds of elevator rides but only been stuck a small handful of times with a focus on how they coped successfully). Addressing maladaptive thoughts is associated with anxiety reduction [32].

The benefit of adding cognitive components to in vivo exposure therapy has shown mixed results and may also depend on the type of phobia [15,33] and the type of exposure. Cognitive therapy, for example, appears to enhance the effects of in vivo exposure for claustrophobia [34] but not for animal phobia [35]. In a meta-analysis of five trials comparing treatment for specific phobia, the addition of a cognitive component to exposure treatment offered no advantage over the exposure treatment alone [5]. Considerable heterogeneity limits interpretation and further research is needed. Although the data on the addition of cognitive therapy are mixed in research trials, it is our experience in clinical practice that the addition of cognitive therapy can assist in engaging the patient in the more effective exposure therapy. The decision to add cognitive strategies and the amount of therapy focused on this phase is guided by the characteristics of the individual patient and their treatment history (eg, reluctance to engage in exposure therapy, level of distress, etc).

Psychoeducation — We provide background information on the nature of specific phobia including etiology, maintaining factors, the CBT model, and treatment strategies. Numerous self-help workbooks provide a detailed background on the nature of various phobias as well as treatment strategies. These resources can be used by patients in either a self-directed or clinician-assisted exposure treatment [36]. In addition, it can be helpful for the patient to learn about the feared stimulus to correct inaccurate beliefs that may be maintaining the fear. As an example, individuals with animal phobias often hold the belief that the animal wants to hurt or attack them. Assigning reading to increase the knowledge of the feared stimulus is useful and can be referenced during exposure practices when the spontaneous thoughts are identified (eg, the snake sticks its tongue out because it wants to eat me versus the snake uses its tongue to gather sensory information in the air).

Safety behaviors — When individuals are limited in their ability to engage in exposure therapy due to reluctance and/or high fear levels, we can use their safety behaviors to increase their willingness to practice being in the feared situation. Safety behaviors are a series of behaviors used by individuals with specific phobia to reduce their anxiety related to the phobic stimulus. The safety behaviors can be incorporated into the exposure hierarchy and then faded out as the individual becomes more comfortable practicing each situation [37].

Safety behaviors include:

●Cognitive distraction (eg, an individual with a fear of heights sings a song to avoid thinking about the bridge they are driving over)

●Thought suppression (eg, an individual with a fear of medical procedures purposely tries to avoid thinking about an upcoming medical test)

●Checking (an individual with a fear of spiders checks all the corners of a room they enter to see if there are spiders)

●Carrying an item that increases feelings of safety (eg, carrying an antinausea medication for an individual with vomiting phobia)

Of note, carrying benzodiazepines can also be considered as a safety behavior.

Clinical trials of the effects of safety behaviors on outcomes of exposure treatment have shown mixed findings. Some trials suggested safety behaviors may hinder therapeutic outcome [38,39], possibly by enabling avoidance of feared outcomes in anxiety-provoking situations. However, other trials have found that safety behaviors may not interfere with treatment outcome and may actually improve willingness to encounter the feared stimulus at a closer distance [37]. Additionally, the effects of safety behaviors on exposure treatment may be dependent on the type of phobia.

Trials of dog phobia and claustrophobia found that safety behaviors reduced treatment efficacy. A trial of spider phobia found safety behaviors to increase treatment efficacy.

Anxiety management — We use anxiety management techniques that promote arousal reduction in combination with exposure for individuals who present with high levels of distress that interfere with their ability to fully engage in treatment [5]. Anxiety management techniques include breathing retraining, progressive muscle relaxation and imaginal relaxation. (See  "Overview of complementary, alternative, and integrative medicine practices in oncology care, and potential risks and harm" and  "Overview of complementary, alternative, and integrative medicine practices in oncology care, and potential risks and harm", section on 'CIM practices that require specialized training'.)

There is a lack of data comparing exposure with or without anxiety management techniques in specific phobia but data from other anxiety disorders suggest that anxiety management is not an essential treatment component [40].

Anxiety management techniques are not generally considered to be effective treatments when delivered in the absence of exposure treatment [5] but may be necessary in a small proportion of cases if the individual is not able to engage in either exposure treatment or cognitive therapy due to high levels of distress.

Applied tension — This strategy is specifically used for individuals whose phobia is associated with a fainting response. We train patients to use muscle tension during in vivo exposure to increase their blood pressure and counteract the vasovagal fainting response [41-43]. This combination is effective for blood-injection-injury phobia, and other phobias that involve fainting. The efficacy and administration of applied tension for blood-injection-injury phobia are described separately. (See  "Acute procedural anxiety and specific phobia of clinical procedures in adults: Treatment overview", section on 'Blood-injection-injury phobia'.)

Efficacy of CBT with exposure — CBT with exposure is an effective treatment for specific phobia. Among psychosocial interventions tested in specific phobia, CBT with exposure has been the most extensively studied in clinical trials [5,8,9].

Among exposure treatments for specific phobia, in vivo exposure appears to be more effective than other forms of exposure; however, this advantage was not found at follow-up. For example, in a meta-analysis of seven studies in vivo exposure compared with alternative mode of exposure yielded an advantage at posttreatment; however, at follow-up this advantage was no longer supported [5]. Few studies directly compare the efficacy of exposure treatment variations, results are mixed, and heterogeneity of studies limits their interpretation [5,10,20,23-26,44]. Although data from a meta-analysis suggests that the efficacy of VRE may be comparable to that of in vivo exposure, further studies are warranted [45].

Additionally, forms of exposure therapy delivered via the internet or mobile-based applications appear to be effective as compared with waitlist or other control conditions [26,46,47]. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'Cognitive-behavioral therapy with exposure: First line for most'.)

SUBSEQUENT TREATMENT

For robust treatment response and maintenance of gains — We suggest continued self-exposure on a regular basis to maintain treatment gains [19]. As an example, a person treated for a snake phobia could post a picture of a snake on the fridge to maintain daily self-exposure to snakes. Continued exposure would optimally be almost daily and at a minimum on a weekly basis.

Treatment gains from exposure therapy appear to be maintained for at least one year [35,48,49]. There is a lack of data on longer-term outcomes.

For inadequate response to exposure therapy — For individuals who can tolerate exposure therapy but who have inadequate response to treatment, we first confirm that the patient is not engaging in a behavior that might hinder the efficacy of the exposure (eg, taking benzodiazepine, or drinking alcohol before the exposure session). After confirming this, we add one or more of the cognitive components discussed above (if not already done) to enhance response to treatment [10]. (See 'Additional components of treatment' above.)

Refractory cases — If no improvement is seen after the addition of these strategies, we consider pharmacologic management when appropriate. (See  "Specific phobia in adults: Treatment overview", section on 'Subsequent treatment'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Cognitive-behavioral therapy (CBT) with exposure as first line for most** – For most patients with specific phobia, our preference is first-line treatment with CBT with exposure. (See 'Initial management' above.)

●**Reluctance to treatment with exposure **–** **Treatment with CBT with exposure may be emotionally taxing. To help overcome reluctance to treatment, we make sure the patient has a good understanding of the rationale for the chosen intervention, underscore the control that the patient has in the exposure process, and discuss the efficacy of exposure treatment for specific phobia. (See 'Overcoming reluctance to treatment' above.)

●**Treatment with CBT with exposure **–** **Exposure-based strategies involve repeated, systematic confrontation of the feared stimulus. This facilitates fear reduction through extinction learning and inhibitory learning. (See 'Treatment with cognitive-behavioral therapy with exposure' above.)

●**Graded exposure** – Graded exposure is a process of repetitive exposure to progressively more feared stimuli. The individual is exposed to the feared stimulus until the fear rating is reduced before moving up to the next step of the hierarchy. (See 'Graded exposure' above.)

●**Types of exposure **–** **We use in vivo exposure most frequently. Imaginal and virtual reality exposure (VRE; also termed “in virtuo exposure”) have a role when the stimulus is infrequent, difficult to recreate, or as part of a hierarchy of exposure leading to in vivo exposure. The availability and cost of VRE limits it use. (See 'Types of exposure' above.)

•**In vivo exposure **–** **Using in vivo, or live exposure therapy, we assist the individual to confront the feared stimulus in real world situations. This exposure requires the individual to tolerate increased levels of anxiety in the actual feared situation and is the most taxing emotionally. (See 'In vivo exposure' above.)

•**Imaginal exposure **–** **Imaginal exposure involves mentally confronting the feared stimulus using imagination. It is typically guided by a script or description of the feared scenario that is repeatedly reviewed by the patient in their imagination. (See 'Imaginal exposure' above.)

•**VRE **– When available, we use VRE on its own or as a treatment component prior to conduction in vivo exposure. Through computer simulation, VRE enables individuals to experience situations that may be difficult or expensive to produce in a live situation. (See 'Virtual reality exposure' above.)

●**Additional cognitive components **– We typically use one or more of the following CBT components simultaneously with exposure treatment for most individuals particularly those with difficulty engaging in exposure therapy due to high levels of anxiety, irrational fears, or maladaptive beliefs. (See 'Additional components of treatment' above.)

•**Cognitive therapy **– Using cognitive strategies, we help the individual to identify maladaptive thoughts that are triggering the phobic fear. We also help the individual promote more realistic appraisals of the feared object or situation. (See 'Cognitive therapy' above.)

•**Psychoeducation** – We provide background information to correct faulty beliefs regarding the feared stimulus as well as information on the nature of the phobia and CBT. (See 'Psychoeducation' above.)

•**Safety behaviors** – We incorporate safety behaviors in the treatment for individuals who present with fears or anxieties that limit or prevent engagement in exposure therapy. (See 'Safety behaviors' above.)

•**Anxiety management techniques **–** **In some instances, such as when high levels of distress interfere with the patients’ ability to fully engage in treatment, we use anxiety management techniques that promote arousal reduction in combination with exposure. Anxiety management techniques include breathing retraining, progressive muscle relaxation and imaginal relaxation. (See 'Anxiety management' above.)

# REFERENCES

* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Stinson FS, Dawson DA, Patricia Chou S, et al. The epidemiology of DSM-IV specific phobia in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med 2007; 37:1047.
* Davis TE 3rd, Ollendick TH, Ost LG. Intensive Treatment of Specific Phobias in Children and Adolescents. Cogn Behav Pract 2009; 16:294.
* Koerner N, Rogojanski J, Antony MM. Specific phobia. In: Cognitive-Behavioral Therapy with Adults: A Guide to Empirically-Informed Assessment and Intervention, Hofmann SG, Reinecke MA (Eds), Cambridge University Press, Cambridge 2010. p.60.
* Wolitzky-Taylor KB, Horowitz JD, Powers MB, Telch MJ. Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008; 28:1021.
* Zlomke K, Davis TE 3rd. One-session treatment of specific phobias: a detailed description and review of treatment efficacy. Behav Ther 2008; 39:207.
* Regier DA, Narrow WE, Rae DS, et al. The de facto US mental and addictive disorders service system. Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:85.
* Cuijpers P, Harrer M, Miguel C, et al. Cognitive Behavior Therapy for Mental Disorders in Adults: A Unified Series of Meta-Analyses. JAMA Psychiatry 2025; 82:563.
* Cuijpers P, Miguel C, Ciharova M, et al. Absolute and relative outcomes of psychotherapies for eight mental disorders: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry 2024; 23:267.
* Choy Y, Fyer AJ, Lipsitz JD. Treatment of specific phobia in adults. Clin Psychol Rev 2007; 27:266.
* Moscovitch DA, Antony MM, Swinson RP. Exposure-based treatments for anxiety disorders: Theory and process, Oxford University Press, New York 2009. p.461.
* Craske MG, Treanor M, Conway CC, et al. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther 2014; 58:10.
* Shiban Y, Pauli P, Mühlberger A. Effect of multiple context exposure on renewal in spider phobia. Behav Res Ther 2013; 51:68.
* Wright B, Tindall L, Scott AJ, et al. One session treatment (OST) is equivalent to multi-session cognitive behavioral therapy (CBT) in children with specific phobias (ASPECT): results from a national non-inferiority randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 2023; 64:39.
* Antony MM, Swinson RP. Phobic disorders and panic in adults: A guide to assessment and treatment, American Psychological Association, Washington, DC 2000.
* Gilroy LJ, Kirkby KC, Daniels BA, et al. Danger expectancies, self-efficacy and subjective anxiety as mediators of avoidance behaviour in spider phobia. Behav Change 2002; 19:129.
* Garcia-Palacios A, Botella C, Hoffman H, Fabregat S. Comparing acceptance and refusal rates of virtual reality exposure vs. in vivo exposure by patients with specific phobias. Cyberpsychol Behav 2007; 10:722.
* Hellström K, Ost LG. One-session therapist directed exposure vs two forms of manual directed self-exposure in the treatment of spider phobia. Behav Res Ther 1995; 33:959.
* Al-Kubaisy T, Marks IM, Logsdail S, Marks MP. Role of exposure homework in phobia reduction: A controlled study. Behav Ther 1992; 23:599.
* Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. A randomized, controlled clinical trial of in virtuo and in vivo exposure for spider phobia. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2010; 13:689.
* Rothbaum BO. Using virtual reality to help our patients in the real world. Depress Anxiety 2009; 26:209.
* Gujjar KR, van Wijk A, Sharma R, de Jongh A. Virtual Reality Exposure Therapy for the Treatment of Dental Phobia: A Controlled Feasibility Study. Behav Cogn Psychother 2018; 46:367.
* Wechsler TF, Kümpers F, Mühlberger A. Inferiority or Even Superiority of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias?-A Systematic Review and Quantitative Meta-Analysis on Randomized Controlled Trials Specifically Comparing the Efficacy of Virtual Reality Exposure to Gold Standard in vivo Exposure in Agoraphobia, Specific Phobia, and Social Phobia. Front Psychol 2019; 10:1758.
* Carl E, Stein AT, Levihn-Coon A, et al. Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Anxiety Disord 2019; 61:27.
* Boyd D, Wetterneck C, Hart J. Potential utility of full motion flight simulators for treatment of individuals with a fear of flying. Aviat Space Environ Med 2013; 84:264.
* Mor S, Grimaldos J, Tur C, et al. Internet- and mobile-based interventions for the treatment of specific phobia: A systematic review and preliminary meta-analysis. Internet Interv 2021; 26:100462.
* Marks IM, Kenwright M, McDonough M, et al. Saving clinicians' time by delegating routine aspects of therapy to a computer: a randomized controlled trial in phobia/panic disorder. Psychol Med 2004; 34:9.
* Olatunji BO, Ciesielski BG, Wolitzky-Taylor KB, et al. Effects of experienced disgust on habituation during repeated exposure to threat-relevant stimuli in blood-injection-injury phobia. Behav Ther 2012; 43:132.
* Gorrindo T, Groves JE. Computer simulation and virtual reality in the diagnosis and treatment of psychiatric disorders. Acad Psychiatry 2009; 33:413.
* Albakri G, Bouaziz R, Alharthi W, et al. Phobia exposure therapy using virtual and augmented reality: A systematic review. Applied Sciences 2022; 12:1672.
* Jurcik T, Zaremba-Pike S, Kosonogov V, et al. The efficacy of augmented reality exposure therapy in the treatment of spider phobia-a randomized controlled trial. Front Psychol 2024; 15:1214125.
* Craske MG, Barlow DH. Antony MM. Mastery of Your specific Phobia: Therapist Guide, 2nd ed, Oxford University Press, 2006.
* Kaczkurkin AN, Foa EB. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:337.
* Kamphuis JH, Telch MJ. Effects of distraction and guided threat reappraisal on fear reduction during exposure-based treatments for specific fears. Behav Res Ther 2000; 38:1163.
* Koch EI, Spates CR, Himle JA. Comparison of behavioral and cognitive-behavioral one-session exposure treatments for small animal phobias. Behav Res Ther 2004; 42:1483.
* Newman MG, Erickson T, Przeworski A, Dzus E. Self-help and minimal-contact therapies for anxiety disorders: Is human contact necessary for therapeutic efficacy? J Clin Psychol 2003; 59:251.
* Milosevic I, Radomsky AS. Safety behaviour does not necessarily interfere with exposure therapy. Behav Res Ther 2008; 46:1111.
* Rentz TO, Powers MB, Smits JA, et al. Active-imaginal exposure: examination of a new behavioral treatment for cynophobia (dog phobia). Behav Res Ther 2003; 41:1337.
* Powers MB, Smits JA, Telch MJ. Disentangling the effects of safety-behavior utilization and safety-behavior availability during exposure-based treatment: a placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2004; 72:448.
* Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. Dismantling cognitive-behavioral treatment for panic disorder: questioning the utility of breathing retraining. J Consult Clin Psychol 2000; 68:417.
* Ost LG, Sterner U. Applied tension. A specific behavioral method for treatment of blood phobia. Behav Res Ther 1987; 25:25.
* Hellström K, Fellenius J, Ost LG. One versus five sessions of applied tension in the treatment of blood phobia. Behav Res Ther 1996; 34:101.
* Ayala ES, Meuret AE, Ritz T. Treatments for blood-injury-injection phobia: a critical review of current evidence. J Psychiatr Res 2009; 43:1235.
* Hamm AO. Specific phobias. Psychiatr Clin North Am 2009; 32:577.
* Kuleli D, Tyson P, Davies NH, Zeng B. Examining the comparative effectiveness of virtual reality and in-vivo exposure therapy on social anxiety and specific phobia: A systematic review & meta-analysis. J Behav Cogn Ther 2025; 35:100524.
* Zimmer A, Wang N, Ibach MK, et al. Effectiveness of a smartphone-based, augmented reality exposure app to reduce fear of spiders in real-life: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2021; 82:102442.
* Haberkamp A, Walter H, Althaus P, et al. Testing a gamified Spider App to reduce spider fear and avoidance. J Anxiety Disord 2021; 77:102331.
* Ost LG, Fellenius J, Sterner U. Applied tension, exposure in vivo, and tension-only in the treatment of blood phobia. Behav Res Ther 1991; 29:561.
* Ost LG, Slakovskis P, Hellstrom K. One-session therapist-directed exposure vs. self-exposure in the treatment of spider phobia. Behav Ther 1991; 22:407.Topic 16126 Version 20.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Тревожное расстройство болезни — лечение и прогноз]]

  - [[Тревожные расстройства у детей и подростков — обзор лечения]]